风险控制与核电安全

摘要：强调安全是对风险的认知和防范。针对技术设计、行为科学、安全文化、安全管理在核电安全中的作用，根据核电发展史上$次重大事故对风险控制与核电安全的影响，说明风险指引下安全管理是核电站安全运行的关键。介绍核电安全设计的新技术&安全文化的可认知性；以及被动服从、业绩导向、持续改进的安全文化的’个层次，强调安全文化首先是管理者的文化。对安全管理上的问责制、安全评审、风险分析、保守决策、内部透明、过程管理、行为规范等核电的良好实践作了介绍。

1、核电安全

安全是对风险的认知和防范，核电行业对风险和安全的认识有一个发展的过程。核电发展的初期，核电安全致力于技术的可靠性。进入20世纪80年代，提出人为失误、人的局限性，关注行为科学。20世纪90年代，提出安全文化的理念。21世纪，进一步涉及组织行为学，关注到管理者及其安全管理，从团队和组织的层面思考，融合所有的安全措施。核电历史上发生的2起重大核事故，1979年美国三里岛事故和1986年前苏联的切尔诺贝利事故，对核电安全认识的演变有着重大的影响。对核安全的认识，每一阶段表现的侧重点不同，但由此引入安全对策不是对立、相互替代，而是互动、互补，不断加深和完善。

2安全的设计保证

在核电开始发展的时代，为防止事故的发生、限制事故后果，特别关注设计质量、设备的可靠性、程序的质量，强调设计中所采用的工艺技术经过实践证明是可靠的或经过实验、分析证明是合格的。采用纵深防御的战略即设置多重的防御措施，使个别的（或组合的）失效（或差错）可以得到改正或补救。为确保核电系统和部件的可信度，设计致力于：（1）多重性，各安全功能必须满足单一故障原则；（2）多样性设计以减少共模失效；（3）冗余系统应独立地触发及实物分隔布置；（4）设备或系统失效使核设施处于安全状态；（5）在可靠性设计中，计及设备停役的影响。

为确保所有设计的技术措施得到保证，电站的营运组织系统地建立书面化、详细的、验证过的和正式批准的规程。建立严格的执行文件质保体系，减少程序使用过程中对某一个员工个人的有限智能过分的依赖。

3行为科学的应用

1979-03-28TO4，美国宾夕尼亚州三里岛核电站2号压水堆发生堆芯严重损坏的事故，简称三里岛事故。从安全的角度看，三里岛事故是一次代价极高的综合性“实验”。验证核电站各种多重安全设施的必要性和可靠性，暴露了设计、管理和安全研究方面的弱点及不足。

三里岛事故主因是人为因素失误。如何理解人在事故中的行为，怎么帮助人能及时、正确地识别、判断事故过程中各种现象，怎么避免人在事故中被错误地导向等，这些人机接口的问题引起了核电界的关注。

事故后核电界提出，必须在设计、运行等各个阶段中系统地考虑人的因素，能确保事故中给出的过程信息足够、易于及时捕捉、易被正确理解和判断。在系统设计上，凡属可行，都考虑消除及缓解可能的人为因素错误的影响，使核设施具有高度的容忍人为因素错误的能力。一方面使人的机智在非常环境中得到最佳发挥；另一方面能承受人的差错。系统的设计确保只有具备足够信息、足够时间去进行诊断和纠正，才能要求人为干预去纠正故障。同时，试图建立一种机制抑制人为因素失误。在设计一个让人易于认知、控制机器的环境之外，还要对每一个重要操作进行独立验证。对每一个重要任务的终结，实施功能验证。设立系列措施，消除工作过程中可能遗留的失误。

三里岛事故引入核电安全的基本原则是：除了技术安全外，人也是安全的要素，人同样是安全技术研究的对象，是客体。人的行为表现与工作环境密切相关，人机接口成为一个专门的课题，这就是核电安全中的行为科学。

4设计新要求——内在安全性

1986-04-26TO1:24，位于原苏联乌克兰基辅市东北130km处的切尔诺贝利核电站4号石墨管道式沸水反应堆发生堆芯熔化、部分厂房倒塌和大量放射性外逸的严重事故，简称切尔诺贝利事故。切尔诺贝利事故后，核电行业规定了对超设计基准事故进行全面分析、预防及减轻其后果的措施新要求。新的核电站设计需具有高度的内在安全性，一旦发生严重事故能将其后果抑制在核电厂区范围内。

强调简单性的重要。简单化的系统有利于操作员的理解，有利于可靠的系统功能，有利于更直接的工程分析。减少必须在事故工况的恶劣环境条件下运转的设备，减少确保停堆工况所需的部件。简单而可靠的停堆和余热排出系统，使用固有的和非能动的方式（负温度系数、自然循环）达到目标。安全系统充分的固有安全性、可靠性、冗余、多样性和独立性，使严重事故的可能性和后果最小。主要设备的容量与现有的设计相比有所增大；在许多瞬态和事故工况下，延长了时间裕量。在安全系统的功能上实现多样化，即某一个安全系统的功能都可以被其他的安全系统替代。在严重事故缓解方面采取了大量的措施，主要有稳压器卸压避免高压熔堆、安全壳内安装非能动的氢复合器和氢点火器、设置了堆腔淹没冷却堆芯熔融物；提高了安全壳的设计承压能力。

人为因素考虑将包含在设计过程的每一个步骤中，减少所要求的操作员动作，降低潜在的人为因素失误的可能性。

5核安全文化

切尔诺贝利事故后，核电行业对已运行的各种类型的核电站进行了全面检查，针对薄弱环节采取了不同程度的改进措施，特别强调提高核安全文化水平。

切尔诺贝利事故表明：单有技术和程序，单靠行为科学，不能防止组织有意隐瞒人为因素失误，不能防止对避免人为因素失误的怠慢、失职；表明体制上设立独立的安全监管，明确公众对核安全事项知情权的重要性；表明营运者对安全的参与程度及认识水平对电站安全的影响。

5.1核安全文化的可知性

核安全文化体现了组织和个人对安全关注的态度和行为，体现在处理问题时对核安全的理解和行动能力上。

态度指的是人的献身精神和责任心。“安全第一”，意味着处理一切事务时安全优先的原则；意味着对安全内涵的不断探索、谦虚谨慎、精益求精；意味着个人责任心和整体自我完善；意味着高度的警惕性、实时的见解、丰富的知识、准确无误的判断。

安全文化的表现，首先是体制，即政策和管理者的活动，但重要的真正检验文化的是每个人的响应，每个人本身的承诺、参与和能力。

5.2核安全文化的3个层次

安全文化的水平是有区别的。安全文化水平的高低、行为和态度的区别，表明对安全的不同认知、不同的接受水平。

安全文化的第2个层次是被动的安全，安全以遵循规则和条例为基础。安全视为外部要求，而不是组织自身取得成功首要条件。安全被看作是一个技术问题；只遵守规则和条例就被视为是足够的。

安全文化的第3个层次是主动的安全，安全绩效成为组织成功的目标。不管是否存在外部监管的压力，也重视安全绩效。设立安全绩效目标管理，思考安全绩效停滞不前的原因，积极寻求其他组织的建议。

安全文化的第,个层次是面向明天的安全，安全被看成一个持续发展的过程，安全是逆水行舟，不进则退，安全绩效总是能够不断改进。更多地强调全过程的改进，强调交流、培训、管理方式以及提高效率和有效性；强调全员参与、强调组织中的每个人、包括工程承包者对安全的贡献、对安全的自我完善；认识到行为规范对安全的重要影响。

5.3安全文化首先是管理者的文化

安全文化水平的高低其关键在管理者。安全文化首先是管理者的文化。一个组织的文化、一支队伍的作风，主要靠带头人的言传身教、身体力行、率先垂范。安全文化建设重在执行，重在管理者的领导能力。安全文化的导向、建设和转化，是自上而下的，是管理者的职责。

6 安全管理

6.1 核安全与安全管理

核安全问题归根到底是安全管理的问题。安全事故也许起源于某一设备故障、某一人为失误，但只要不是蓄意破坏，最终还要从管理上寻找根本原因，寻找纠正的办法。单一的故障或失误，不应导致多道屏障、纵深防御的失败；酿成最终恶果前，可能会有诸多先兆被忽略、甚至被有意地隐瞒；故障表现在某一部件、某一操作，但病因可能在基础、在方法、在组织。技术、程序、行为科学、安全文化最终要看管理。从管理的角度看，安全是相对的，风险是绝对的；安全始终要找差距、找问题、居安思危；安全运转的记录只属于过去，明天总是从零开始；事故一旦发生，就绝不是偶然的，而是必然的。安全管理更多的是故障、失误的管理，特别是防止人因失误的管理。面对种种人因失误，影响最大，却最难触及、最难澄清、最难分析、最难纠正的是管理的失误、决策的失误。换言之，安全管理的难点，在于避免管理、决策的失误。安全管理是领导者的责任，是无法推卸、无法转移、无法委托的。

6.2 安全管理的问责制

6.2.1 问责制

安全管理需要一个责任明确、架构清晰的健康机体。安全管理首先要“问”责任，问清每一个岗位的责任、必须的培训准备和授权。以经理为例，重要的不仅是定义其分管的范围、所能支配的资源；更重要是考察其对核安全的态度、相关知识水平、实时判断能力、不断探索和尝试的精神；考察其工作的谨慎态度、积极沟通意愿、团队工作精神。

6.2.2 决策管理

正确决策需要对信息、知识、技能的深化了解；正确决策本身是一个调查研究、学习的过程，是一个团队的认知、激励的过程。避免决策的失误，特别要防止在经营压力下牺牲安全质量、急功近利。为减少个人能力局限的影响，重大的安全决策要有风险分析、民主决策，提倡不同意见的争论、个人负责、不同意见记录在案。

6.2.3 管理评审

为了对核安全负责，为了个人和团队的进步，为了知识和经验的交流、完善及再认识，需要组织对日常工作的评审，包括对管理、决策的方法、过程、结论的逐一评审和纠偏，不断完善责任体制。评审的形式多样，包括自我评审、独立评审、同行评审、外部评审及监督审计部门的评审。

评审关注核安全优先原则的实施，质疑方针政策、工作指导、资源配置、先后缓急的要素与权重、甚至会议、讲话的议题安排，是否核安全高于一切；质疑知识、技能、经验、工作态度是否满足核安全的要求。安全优先体现在各类、各层次的工作中以风险分析为导向的科学决策的原则及科学分析后仍存情况或状态不清时，采取保守决策的原则。保守决策也许会导致一时发电量或经济上的“损失”，但这决不应成为对安全优先原则的质疑，所需反思的是决策过程中对风险的认知水平、决策过程所需的信息、知识、经验、专家与团队的支持。

6.3 风险指引型安全管理

安全对立面是风险。安全管理基于对风险的认识和防范，是以风险分析为指导的，称之为风险指引型安全管理。在核电的实践中，综合工程分析和专家判断，综合设计技术规范的要求与风险分析结果，综合确定论的工程原理和概率论技术2 方面优势，寻求真正的风险所在，减少不必要的保守所带来的资源浪费，提高电站安全水平、竞争力和业绩，这是核安全管理所需的能力建设的重要内容。

风险指引型安全管理既是一门技术，更是一种安全管理理念。在安全相关的各种工作中，准确地把握潜在的危险、负面的影响、最坏的可能，把握诸如接口、暂态、非规范行为等薄弱环节，掌握防范风险的知识、技能和判断能力，把固化在各种工作流程中的风险分析和防范真正做好。

6.4 内部透明

核安全相关的信息，特别是安全风险、各类事件、经验反馈、纠正行动、安全相关的决策等信息，在电站内部家喻户晓、尽人皆知，简称内部透明。 内部透明包含事件报告、经验反馈及运转指标系统。

6.4.1事件报告与经验反馈

核电站建立了事件的报告制度，要求参与电站活动的所有成员，第 1 时间报告所观察到的、可能存在的潜在风险的各种异常现象，包括程度不同的未遂、异常、事件、事故，涉及设备、人为因素、管理所有范畴。建立信息及经验反馈平台，随时查询电站历史上的所有重要事件的过程、现象、直接的和根本的原因，纠正行动及执行情况。

安全管理更重视对事件报告的响应、分析和反馈，重视体现内部透明的价值，如设置专门的奖项鼓励突出贡献的事件报告。安全管理强调差错的报告引入更多的是学习、改进，而不是对差错本身的惩罚、制裁。

6.4.2 安全指标

核电站建立了完整、实时的指标系统，包括各个层次、领域，包括滞后、实时和先导的指标，不断评价指标，特别是评价先导指标的滚动周期、权重、政策导向等要素的内涵，检查是否真正地代表管理的期望和电站实际的运转状态。

6.5 知识的固化和有形化

安全管理把核电运转所需的信息、知识进行固化和有形化。“固化”不是指一成不变，而是指“落实!，是指真正地落实组织中每个岗位、每个任务、每个操作完成职责所需的知识、经验、技能、团队的支持，把这种支持变成执行者实践中所需的具体的工作指导。在建立完整的工作文件生成、验证、更新和使用的过程中，安全管理更重视的是在运转过程中培育渗透其中的核安全文化。

6.6 过程管理

安全管理把结果看作是过程的必然，安全管理是过程管理，是防范式的、前瞻性的管理，核电安全技术的深入研究和风险控制在过程之中。为克服各职能部门之间可能存在的屏障和功能的简单的重复，核电站进行横向的组织设计，使核电站核心业务的工作流程规范化，使过程运作有序、可知、可控，营造核心竞争力。明确定义过程的环节、顺序、控制点，注意过程的优化、简化，提升每一环节的安全和效益的价值。同时，提倡每一环节都是安全的一道屏障、质量的一次提升；提倡每一环节为后一环节严格把关，主动提供准备，提供优质服务。每一个过程都形成闭环，用项目管理的办法使核心业务的流程管理自主化、专业化、运转的状态量化。让流程有效地运转"实现企业的价值，让流程的控制确保电站的安全。

6.7 行为规范

安全的主体是人。安全管理致力安全主体的培养、塑造和发展，致力培养员工的良好工作习惯。明白无误、广为人知地提出员工行动的期待值，建立行为规范。提倡质疑的态度、审慎的作风、严谨的方法和良好的沟通。强调照章办事、步步确认。强调重要活动有实时监督，重要任务有信息、功能的验证。随时纠正不良行为是电站管理人员现场巡视的重点。不能容忍对章程的疏忽和走捷径，不能容忍管理对违规现象的怠慢；反之，要防微杜渐，对违反行为规范的立即制止、严肃批评。行为规范化的最高境界是“零失误”，“一次把事情做好”。

7、结语

核电安全的基础在设计与技术，安全运转在系统、设备可靠，安全的控制在过程中风险的识别与回避，安全的保证在团队，安全的主体是人，安全的根本是文化，安全的关键是管理。对核电风险和安全的实践、认知是核电发展的必然。核电良好的安全记录、明显的业绩进步是对核电安全的实践和认识的最好验证。